SURAT KETERANGAN PERNIKAHAN

PEMERINTAHAN KABUPATEN MERANGIN

KECAMATAN MUARA SIAU

DESA PULAU RAMAN

Jalan : Depati Agung NO............ Telp ..................... Kode Pos 37371

KETERANGAN PERNIKAHAN

Nomor : 470/               /2013

            Saya yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pulau Raman Kecamatan Muara Siau Kebupaten Merangin, menerangkan bahwa :

1.      Nama               : .....................................................

Ttl                    : .....................................................

Agama : Islam

Pekerjaan         : .....................................................

Alamat            : Pulau Raman

2.      Nama               : .....................................................

Ttl                    : .....................................................

Agama : Islam

Pekerjaan         : .....................................................

Alamat            : Pulau Raman

            Adalah benar-benar sepasang suami-istri  yang telah melakukan pernikahan secara Syah menurut Syari’at Agama Islam pada tanggal ......................................... bertempat di Desa Pulua Raman.

            Demikianlah Surat Keterangan ini saya keluarkan dan apabila terdapat kesalahan dan kekeliruan dikemudian hari menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya.

Pulau Raman, .......................................2013

Kepala Desa Pulau Raman

A. G A N I